自诉人：(姓名)xx，（性别），年 月 出生，（民族），（学历），住本市XX县XX乡XX村，（职务）。电话：　XXXXXXXX。

被告人：(姓名)xx，（性别），年 月 出生，（民族），（学历），住本市XX县XX乡XX村，（职务）。电话：　XXXXXXXX。

　　案由：

诉讼请求：

　　依法追究被告人XXX罪的刑事责任。

事实与理由：XXX

　　

　　此致

XXXX人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人： xx

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

附：被告人证据几份

　　证人XX，地址：　XXXXXX

　　证人XX，地址：　XXXXXX